Ankieta dietetyczna pacjenta

Imię i nazwisko:

Data urodzenia:

Wiek:

Adres zamieszkania:

Numer kontaktowy:

Adres email:

Rodzaj wykonywanej pracy:

Choroby występujące w rodzinie:

Cel

Masa ciała:

Wzrost (cm):

Bmi:

Obwód talii:

Obwód bioder:

WHR:

Obwód ramienia::

Obwód klatki piersiowej:

Obwód szyi:

Zawartość tkanki tłuszczowej:

Zawartość tkanki mięśniowej:

Wyniki badań laboratoryjnych: (prześlij zdjęcia lub skan. Pliki do 4 Mb)

Przebyte lub obecne choroby:
miażdżycacukrzycanadciśnieniechoroby jelitzaparciabiegunki

Alergie:
Jakie?

Nietolerancje pokarmowe:
Jakie?

Inne:
...

Wykonywana aktywność fizyczna:
Czy uprawiasz aktywność fizyczną? jeśli tak opisz koniecznie ile razy w tygodniu.

Przyjmowane leki:
Czy przyjmujesz jakieś leki?

Stosowane używki:
Opisz jakie oraz w jakiej ilości.

Stosowane diety:
Czy stosowałeś/aś jakieś diety? Opisz jakie, jak długo oraz jaki był ich rezultat.

Miejsca, gdzie najczęściej spożywasz posiłki:
DomPracaRestauracje, bary, stołówki itp.Inne

Ilość spożywanych posiłków w ciągu dnia:

Godziny posiłków:

Odstępy między Twoimi posiłkami:

Sposób obróbki kulinarnej:

Ulubione produkty:

Produkty których unikasz:

Zwyczajowy sposób żywienia:
I śniadanie:
—Proszę wybrać opcję—nie spożywamspożywam regularniespożywam nieregularnie

II śniadanie:
—Proszę wybrać opcję—nie spożywamspożywam regularniespożywam nieregularnie

Obiad:
—Proszę wybrać opcję—nie spożywamspożywam regularniespożywam nieregularnie

Powieczorek:
—Proszę wybrać opcję—nie spożywamspożywam regularniespożywam nieregularnie

Kolacja:
—Proszę wybrać opcję—nie spożywamspożywam regularniespożywam nieregularnie

Podjadanie między posiłkami:
—Proszę wybrać opcję—nie spożywamspożywam regularniespożywam nieregularnie

Proszę zaznaczyć jak często Pan/i spożywa poniższe produkty:

Mleko i jego przetwory:
—Proszę wybrać opcję—nie spożywamspożywam regularniespożywam nieregularnieczęściej niż raz dziennie

Mięso, wędliny, drób:
—Proszę wybrać opcję—nie spożywamspożywam regularniespożywam nieregularnieczęściej niż raz dziennie

Ryby i przetwory rybne:
—Proszę wybrać opcję—nie spożywamspożywam regularniespożywam nieregularnieczęściej niż raz dziennie

Jaja:
—Proszę wybrać opcję—nie spożywamspożywam regularniespożywam nieregularnieczęściej niż raz dziennie

Pieczywo, kasze, makarony, kluski, pierogi:
—Proszę wybrać opcję—nie spożywamspożywam regularniespożywam nieregularnieczęściej niż raz dziennie

Warzywa i owoce:
—Proszę wybrać opcję—nie spożywamspożywam regularniespożywam nieregularnieczęściej niż raz dziennie

Masło, margaryny, oleje:
—Proszę wybrać opcję—nie spożywamspożywam regularniespożywam nieregularnieczęściej niż raz dziennie

Słodycze, ciasta, miód, cukier:
—Proszę wybrać opcję—nie spożywamspożywam regularniespożywam nieregularnieczęściej niż raz dziennie

Płyny:

Dodatkowe informacje dotyczące sposobu żywienia:
Dodatkowe informacje, które pomogą określić sposób Twojego żywienia.

Czy pakiet został opłacony?

Oświadczam, że przeprowadzono ze mną wywiad dietetyczno-medyczny, w toku którego podałam/ podałem prawdziwe i zgodne ze stanem faktycznym. Podczas wywiadu nie zataiłam/ zataiłem żadnych informacji dotyczących mojego stanu zdrowia, badań oraz przebytych chorób, w tym zabiegów operacyjnych oraz branych leków i suplementów. Oświadczam, że wyrażam dobrowolną zgodę na proponowaną procedurę dietetyczną. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych (zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29.07.1997r., Dz. U. Nr 133, poz. 883) przez dietetyka klinicznego Małgorzatę Klos. Oświadczam, że zostałam/zostałem poinformowana/ poinformowany o prawie wglądu do moich danych oraz prawie do ich poprawienia i usunięcia, a także o tym, że podanie ich jest dobrowolne.
Akceptuję powyższe.

Δ