Ankieta dietetyczna pacjenta - Mataleo.eu

Ankieta dietetyczna pacjenta

[dt_sc_one_fifth first][/dt_sc_one_fifth][dt_sc_three_fifth ]








    Oświadczam, że przeprowadzono ze mną wywiad dietetyczno-medyczny, w toku którego podałam/ podałem prawdziwe i zgodne ze stanem faktycznym. Podczas wywiadu nie zataiłam/ zataiłem żadnych informacji dotyczących mojego stanu zdrowia, badań oraz przebytych chorób, w tym zabiegów operacyjnych oraz branych leków i suplementów. Oświadczam, że wyrażam dobrowolną zgodę na proponowaną procedurę dietetyczną. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych (zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29.07.1997r., Dz. U. Nr 133, poz. 883) przez dietetyka klinicznego Małgorzatę Klos. Oświadczam, że zostałam/zostałem poinformowana/ poinformowany o prawie wglądu do moich danych oraz prawie do ich poprawienia i usunięcia, a także o tym, że podanie ich jest dobrowolne.

    Akceptuję powyższe.

    [/dt_sc_three_fifth][dt_sc_one_fifth ][/dt_sc_one_fifth]

    Akademia Kocham Fitness | Grupa Mentoringowa Małgorzaty Kłos